ankieta
| Wcale | Mniej niż raz w tygodniu | Raz lub dwa razy w tygodniu | Więcej niż dwa razy w tygodniu | |
| 1. zdarzyło się Pani/Panu zadzwonić lub napisać do członków rodziny bądź z nimi rozmawiać? | ||||
| 2. ktoś z rodziny odwiedził Pana/Panią w domu? | ||||
| 3. odwiedziła Pani/odwiedził Pan kogoś z rodziny w domu? | ||||
| 4. wraz z rodziną robił Pan/robiła Pani coś poza domem, co wymagało znacznego wysiłku fizycznego, jak np. piesze wędrówki czy jazda na rowerze? | ||||
| 5. wraz z rodziną Pani/robił Pan coś poza domem, co wymagało niewiele wysiłku fizycznego, jak np. | ||||
| przejażdżka samochodem, czy wyjście na herbatę lub drinka? | ||||
| 6. pomógł Pan/pomogła Pani komuś z rodziny np. w zakupach, transporcie, drobnych pracach, | ||||
| wypełnianiu formularzy? | ||||
| 7. udzieliła Pani/udzielił Pan komuś z rodziny porady lub wskazówki? | ||||
| 8. udzielił Pan/udzieliła Pani wsparcia komuś z rodziny, gdy ta osoba potrzebowała rozmowy? |
